MEMBER BARU:

1. Nama Lengkap*: (harus sama dengan nama pada rekening Bank)

2. Nomor KTP atau SIM: (angkanya saja)

3. Alamat Surat Menyurat:
   Kota:    Kode Pos:

4. Alamat e-mail: (harus ada)

5. Nomor Hand Phone: (harus ada)

6. Ahli Waris:   Hubungan:

7. Nama Bank:    KCP/Unit:

8. Nomor Rekening:

9. Nama Sponsor:   No.ID:
   Bagi yang memesan karena berkunjung di website ini, ketikan: Nama Sponsor: WINARSO D WIDODO, MS DR IR  No.ID: INDGA0015G

10. Nama Upline:   No.ID: cabang: kaki: KIRI KANAN

11. Pembelian Produk: a. Propolis: paket  b. HGH: paket; Catatan: 1 paket Propolis (7 botol @ 6 ml) harga: Rp 550,000; 1 paket HGH (4 botol @ 15 ml)  harga: Rp 550,000. Ongkos kirim: klik "ongkos_kirim"

12. Jumlah Transfer: Produk Rp + Rp 30000 + Ongkos Kirim = Rp ditransfer pada: tanggal: (dd-mm-yyyy)

13. Bank Tujuan Transfer (pilih salah satu yang paling mudah)
    Bank BCA Nomor Rekening:  682 024 2554
    Bank MANDIRI  Nomor Rekening: 133 000 495 7270
    Bank BNI Nomor Rekening 000 339 6033
    Bank BRI Nomor Rekening 059 501 004 267 500
    (Semua Bank diatas a/n WINARSO D WIDODO)