PEMBELIAN ULANG (TAMBAH LOT):

1. Nama Lengkap: (harus sama dengan nama pada rekening Bank)

2. Nomor ID PT NMI IND

3. Alamat Surat Menyurat:
   Kota:    Kode Pos:

4. Alamat email: (harus ada)

5. Nomor Hand Phone: (harus ada)

6. Nama Sponsor:   No.ID:
   (harus diisi)
   Nama Upline:   No.ID: cabang: kaki: KIRI KANAN (harus diisi)

7. Pembelian Produk: a. Propolis: paket  b. HGH: paket; Catatan: 1 paket Propolis (7 botol @ 6 ml) harga: Rp 550,000; 1 paket HGH (4 botol @ 15 ml)  harga: Rp 550,000. Ongkos kirim untuk Pulau Jawa GRATIS, Untuk Luar P Jawa hingga wilayah Indonesia Tengah ditambah ongkos kirim:

   a. Jabodetabek GRATIS

   b. Jawa Barat Rp 10,000 per paket

   c. Jawa Tengah & DIY Rp 15,000 per paket

   d. Jawa Timur Rp 20,000 per paket

   e. Indonesia Barat dan Indonesia Tengah Rp 25,000 per paket

   f. Indonesia Timur Rp 40,000 per paket

    

8. Jumlah Transfer: Produk Rp
   ditransfer pada: tanggal: (dd/mm/yyyy)

9. Bank Tujuan Transfer (pilih salah satu yang paling mudah)
   Bank BCA Nomor Rekening:  682 024 2554
   Bank MANDIRI  Nomor Rekening: 133 000 495 7270
   Bank BNI Nomor Rekening 000 339 6033
   Bank BRI Nomor Rekening 059 501 004 267 500
   (Semua Bank diatas a/n WINARSO D WIDODO)